Otizm Eğitim Başvuru Formu

Çocuğa Ait Bilgiler

Adı Soyadı

Başvuru Türü

Eğitim Merkezi

Doğum Tarihi

Doğum Yeri

Çocuğunuza konulan tıbbi bir tanı var mı, varsa nedir? (ör. otizm, zihinsel engellilik...)

Çocuğunuz daha önce özel eğitim aldı mı?

Evet Hayır

Çocuğunuz halen eğitimine devam ettiği bir kurum var mı?

Çocuğunuz daha önce ameliyat geçirdi mi?

Evet Hayır

Çocuğunuzun herhangi bir engeli var mı?

Çocuğunuzun konuşma problemi var mı?

Evet Hayır

Çocuğunuz yemek yeme ile ilgili zorluk yaşıyor mu? (yutma, çiğneme)

Evet Hayır

Çocuğunuzun başka bir rahatsızlığı var mı? (ör. epilepsi, kalp hastalığı...)

Çocuğunuz düzenli olarak ilaç kullanıyor mu?

Çocuğunuz tuvalet alışkanlığı kazandı mı?

Evet Hayır

Anneye Ait Bilgiler

Adı Soyadı

Doğum Tarihi

Sağ?

Evet Hayır

Öz / Üvey

Öz Üvey

Eğitim Durumu

Mesleği

İletişim Numarası

Aylık Gelir

Babaya Ait Bilgiler

Adı Soyadı

Doğum Tarihi

Sağ?

Evet Hayır

Öz / Üvey

Öz Üvey

Eğitim Durumu

Mesleği

İletişim Numarası

Aylık Gelir

Kardeşlere Ait Bilgiler

Adı Soyadı

Cinsiyet

E K

Doğum Tarihi

Öz / Üvey

Öz Üvey

Eğitim Durumu

Mesleği

Kuruma ailenizin beklentisi nedir?

Otizm Eğitim Başvuru Formu

Otizm Eğitim Başvuru Formu

Çocuğa Ait Bilgiler

Anneye Ait Bilgiler

Babaya Ait Bilgiler

Kardeşlere Ait Bilgiler

Eğitim ve Terapi Çalışmaları

Eğitim Saatleri

Danışma Hattı